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ケータイ相談受付フォーム
相談についての秘密は守られます。親切なスタッフが対応しますので、安心してご相談ください。
の項目は必ず記入して下さい。記入がないと送信できません。
1.あなたについて教えてください。
(1) 年齢
  18歳未満 (青少年)
  18歳以上
(2) 性別
  男性
  女性
(3) あなたと青少年との関係
  本人
  保護者など親族
  学校職員
  その他  
2.青少年についておこたえください。 (本人の場合は、ご自身について)
(1) 年齢   歳
(2) 性別(本人の場合は、チェックはいりません)
  男性
  女性
(3) 学校
  小学生
  中学生
  高校生
  その他  
   学年 年生
(4) 都内との関係
都内在住
都内在学
都内在勤
その他 
  住所 
3.相談内容を記入して下さい。
   詳細を書く必要はありませんが、具体的情報(例:トラブルがあったサイトの名称やURLなど)があれば、より確実な対応ができます。
     ご相談の文章の中に絵文字を使用されますと、受け取る側で文字化けするので【絵文字】は使用しないでください。
   
4.ヘルプデスクを何で知りましたか?(複数チェックできます。)
 ネット検索  
 学校  
 広報誌、新聞、雑誌  
 チラシ  
 テレビ  
 知人の紹介  
 その他 
5.今回の相談について
 初めて相談した  
 他で相談したことがある  
  相談先 
6.フィルタリング加入の有無  (フィルタリングとは、青少年にとって有害なサイトへのアクセスを制限する機能です)
 有 
 
 分からない
7.ご返信先のメールアドレス メールアドレスが間違っているとお返事できませんので、よく確認して入力してください。
   
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